医保支付方式进入2.0阶段，创新药再迎重磅支持？lg...

医保，即医疗保险，是社会保障体系的重要组成部分，大家平时工资的一部分用于缴纳社保，到医院看病时使用医保报销，医保和大家平时的生活是息息相关的。

然而，医保在我国面临两大需要调整和平衡的目标。一个是需要尽可能降低患者的医疗负担，另一个是要给予创新药企足够的卖药收入，以激励企业未来生产更优质、能治疗更多疑难杂症的药品。

围绕这对目标，医保相关机构近年来做了较多平衡和谈判工作，但市场、尤其是创新药板块投资者的核心担忧是，医保的第二大目标（“创新药企有足够收入”）需要向第一大目标（“降低患者医疗负担”）让步。

然而，这种担忧已经进入了不理性的阶段，一方面，截至2022年底，创新药占医保全部支出的比例只有1.96%，我国药企的创新药业务发展空间仍然较大；另一方面，近年来我国医保谈判对创新药支持力度较大，过去平均降幅在60%左右，2023年最新一轮医保谈判结果中，创新药平均降幅仅为57.3%，相较此前进一步降低。

图：2017-2022年创新药医保谈判价格降幅

（信息来源：中银证券）

7月23日，医保相关机构在广泛征求意见的基础上，发布了医保支付方式改革2.0版本，对创新药板块形成利好，要理解利好之处，我们需要先了解医保支付方式改革1.0版本和未改革之前的“版本”。

（1）按项目付费：最早的医保支付方式是按项目进行付费，在这种模式下，医用药物和耗材是医院的收入来源，用的药物越贵、越多，医院的收入和利润越丰厚，而医保按照一定比例承担患者费用，对医院进行支付。

（2）按病组付费（DRG）：医保支付方式改革1.0版本启动于2022年，借鉴了美国医保“按病组付费”的相关经验。“按病组付费”是一种医疗服务质量效率和医保支付的重要工具。它根据患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入不同的诊断组进行管理。每个病组都会对应一个支付标准，医保机构按照病例所进入的病组的付费标准进行支付，而不是按照病人在医院的实际费用支付给医疗机构。

这样一来，例如病人得了阑尾炎，医保支付给医院的费用是固定的，医用药物和耗材成为了医院的成本来源，医院和医生有动力选择最便宜、最高效的药物组合来治疗病人。这种方式可以有效控制医疗费用的不合理增长，促进医疗服务的质量和效率。

（3）医保支付方式改革2.0版本：7月23日出台的最新医保支付政策对1.0版本进一步进行了优化。其中和创新药相关的是“特例单议机制”。

1.0版本虽然大大降低了患者的诊疗费用，但是也存在一定问题。一方面，对患者来说，如果其所患疑难杂症用高质量创新药才能治疗，按病组付费的模式下，医院和医生推荐创新药存在较大压力；另一方面，对创新药企而言，其新药研发、技术突破后，往往需要高额回报来收回成本，但如果过度压降药物价格，也会使其面临盈利压力。

而2.0版本的“特例单议机制” 对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。简单来说，就是针对临床价值特别高、临床需求比较大的创新药产品，可以“一事一议”的思路，加大医保支付。引导临床医学向高效率、高质量的“价值医疗”方向转变，边际利好优质创新药企。

今日指数：港股通创新药指数（987018.CNI）布局港股通范围内的港股创新药企，港股创新药企受益于18A上市规则，生命周期初期获取较多融资支持，当前企业所处阶段较为成熟，头部创新药企新药放量逐步进入收获期。企业前十大成分股占比高达70%，锐度较高。

相关产品：港股创新药ETF（159567）

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