多重因素拉高公立医院负债 如何改革实现高质量发展？lg...

公立医院的负债压力仍在持续。

2022年7月，国家卫健委发布了关于2020年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报（以下简称《通报》）。全国共2508家三级公立医院参加2020年度绩效考核，从对2020年三级公立医院绩效指标进行监测分析来看，我国2020年43.5%三级公立医院存在亏损，医院资产负债率为44.09%。

二级医院同样“日子”不好过，全国共3472家二级公立医院参加2020年度绩效考核，约占当年全国二级公立医院总数的64%。约四成医院出现亏损情况，亏损医院的比例较2019年增加16.75个百分点，在亏损医院中，7.51%的二级公立医院资产负债率超过100%，49.53%的二级公立医院资产负债率超过50%。

在公立医院持续亏损的情况下，医院运营加快改革步伐实现“降本增效”，全面推动高质量发展显得愈加紧迫。

多重原因叠加下的高负债

公立医院的收入主要源自医疗服务收入和政府财政补贴。

2020年是新冠肺炎疫情暴发之年。疫情防控期间的财政支出需要应对各种不确定性，承受经济增长和就业的多方面压力，而在新冠肺炎疫情的冲击下，基层防疫的物资和人力更是需要持续性的财政支出。

《通报》表示，由于疫情防控需要，针对住院病人和陪护人员开展了“1+3检测”（“1”指的是核酸检测,“3”指的是肺部CT影像学检查、血常规和血清学新冠双抗体检测），公立医院增加了费用支出。防控力度的加大使各医院运行成本增加，运营压力加大。

辽宁葫芦岛市卫健委日前在答复就后疫情时代完善公立医院投入补偿机制建议时称，“2020年以来公立医院债务有不断攀升的趋势。医院债务攀升主要受疫情影响，防护物资费用大幅增加、医疗收入减少，尤其我市今年的疫情，给公立医院正常运行造成了巨大影响，债务水平急剧上升。”

疫情之下，公立医院开支巨大的同时，业务量和收入急剧萎缩。根据我国卫生健康事业发展统计公报，2020年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达77.4亿人次，比上年减少9.8亿人次，同比下降了11.2%；全国医疗卫生机构入院人数23013万人，比上年减少3583万人，同比下降了13.5%，年住院率为16.3%。

虽然疫情给公立医院的运营带来了巨大冲击，但公立医院的债务问题由来已久。疫情之外，有着更为复杂的因素。

内蒙古自治区人民医院总会计师刘宏伟分析，除了疫情之外，医保支付方式改革、医保飞行检查、审计及大型医院巡查对公立医院的约束，同时，由于医院加强医疗收费的管理，使得医疗收入下降等，都是当前公立医院面临运营亏损的原因。

也有行业人士向21世纪经济报道记者表示：“公立医院需要平衡公益性和盈利压力。但是不容忽视的是公益性也是有成本的，据我了解目前大多数公立医院90%左右的资金都是依赖自身经营，政府实际补贴只有10%左右。但现实是，如果需要公立医院做大量的公益性项目，其实际的工作量已经超过了10%，那么政府就得按照相应的比例拨款，不然医院无法生存。”

此外也有多家华南地区三甲医院院长向21世纪经济报道记者坦言，目前医院的实际运营利润还未恢复至2019年的情况。

2016年，国家为了减轻百姓的就医负担，开展医药价格改革试点，实施药品零加成政策，打破“以药养医”的长期局面。

而在药品零加成之后，2017年，国家发改委再发公告，取消医用耗材加成，公立医院运营进一步承压。根据健康界的统计数据，2012年，公立医院药品收入占总收入的44.3%，医疗服务性收入占比25.6%。2020年取消药品加成、压缩流通渠道之后，药占比降到了30.6%。但医疗服务性收入占比仅提升到28.5%，医院营业收入大幅下降。

北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立在接受采访时表示，药品零加成政策实施以后确实减缓了医疗费用上涨的速度，减轻了医保基金的支出压力。但仍存在一些问题，被取消的批零差价政策其实包含了对于公立医院运营成本合理补偿的两个方面的考量：一个是医院在药品选择、采购、仓储、配伍、说明、不良反应监测等药事服务过程中是有成本的，因此，源于15%的批零差价业务收入的一部分（比如说5%）是用来补偿药事服务的实际成本的。另外，成本基础上的附加利润（比如说10%），是用来弥补公立医院由于医疗服务价格长期低于成本的“政策性亏损”。

“降本增效”改革能否破局

2021年，为贯彻落实中央深改委第十九次会议精神，经国务院同意，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，标志着新一轮医疗服务价格大规模调整的进程启动。

而在医保支付方面，自2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点。DRG付费，指按疾病诊断相关分组付费。DIP付费，指按病种分值付费。

国家医保局相关负责人介绍，试点三年以来，所有试点城市已经全部进入实际付费，基本达到预期的效果，并推动医保管理机制的深刻转变，包括医保付费从按项目付费向价值付费转变、从最终买单向主动作为转变、从单纯的手工审核向大数据运用转变、从粗放的供给侧管理向精细的供给侧管理转变等。

2021年年底，国家医疗保障局制定并印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，在三年试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。计划旨在实现DRG/DIP支付方式改革从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。

首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍曾在分享DIP试点改革一年的成就时指出：医疗服务效率有所提高、医药费用增速放缓、医保报销比例提高、基层服务增加。比如江苏省淮安市，2021年住院医疗服务的时间消耗指数、费用消耗指数较2020年分别同比下降4.9%和4.3%。再如山东省东营市，2021年职工居民的总体住院报销比例同比提高1.16%，2021年住院次均费用增幅为2.0%，显著低于2020年的8.4%。

DRG/DIP改革倒逼医院进行提质控费增效，促使医疗机构将更关注药品、耗材等成本管控，压缩治疗中的水分，实行更高效的管理模式。但是，在具体实施过程中，大家对公立医院“降本能否增效”仍存在一些争议。

刘远立曾指出，目前的医保支付机制和价格机制，比如按人头付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等，主旨都是控费，相应地，医疗机构最大的动力是控制成本，而非追求高质量发展。因此，要客观认识这些付费方式的利弊。

也有相关人士提出，在DRG控费的背景下，门诊和住院的均次费用肯定会下降，在门诊量和住院量不增加的情况下，医院的总营收肯定下降，会影响利润，尤其是会对医院的毛利率产生重大的影响。

华南某公立医院相关人士向21世纪经济报道记者坦言：“药品零加成之后补偿是否真的能到位和病种定价是否真的合理是一个非常细致的工作，现在实际实施中的挑战也很多。例如临床中很常见的某些外科手术时长往往高于其他外科手术数个小时，但是实际收费标准往往只能高于其他手术30%，对公立医院来说也不能选择只重点做个别科室，长期下去必然也会出现亏损加大的情况。”

多层面促进高质量发展

针对医疗改革中出现的潜在问题，广州艾力彼医院管理研究中心主任庄一强向21世纪经济报道记者表示，在改革初期遇见一些问题是正常的，这个时候最重要的是在医院治疗和费用之间找到一个平衡点，用什么药品是最合适的，这是一个DRG/DIP目录不断探索的过程。

而就在7月19日晚，国家医保局印发通知，要求进一步做好医疗服务价格管理工作。

国家医保局这次对医疗服务价格的权限有所下放，要求在省级层面统一动态调整机制的具体规则，对重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目，开辟绿色通道。

业界认为，国家医保局的这一提法，是对部分省份近期落实DRG付费模式的回应。7月13日，北京市医保局印发通知称，兼具创新、临床获益，且对DRG病组支付标准有较大影响的创新药械及诊疗产品，可以独立于DRG付费模式之外。

也就是说，创新药的使用可不受DRG控费的限制，这无疑对大批创新药械企业来说是个好消息。

值得一提的是，除了从控制费用一端“降本”以外，目前政府也制定了一系列政策从多方面助推公立医院高质量发展。

2021年，国务院办公厅发布《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》，提出通过打造一批医疗技术顶尖、医疗质量过硬、医疗服务高效、医院管理精细、满意度较高的公立医院，推动我国公立医院整体进入高质量发展阶段。其中多次强调提升公立医院管理运营水平。

2022年7月，国家卫生健康委体制改革司司长许树强在新闻发布会上表示：

国家卫生健康委员会已通过竞争性评审，以医院为单位在9个省市的14家大型高水平的公立医院开展试点，打造公立医院高质量发展的样板、现代医院管理制度的模板。

在地方层面，已有29个省份出台了实施方案，11个综合医改试点省份都成立了推动公立医院高质量发展领导小组。12个省份积极开展公立医院高质量发展省级试点。

2022年7月31日，国家卫健委印发《公立医院高质量发展评价指标（试行）》的通知，将公立医院高质量发展作为推动深化医改政策落地、将改革政策传导至医院和医务人员的重要抓手，通过深化改革破解体制机制问题。