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彭博编委会的评论文章认为，雇主提供健康保险是美国医疗体系成本高昂和复杂性的根源。改革这一制度，逐步让消费者直接参与医疗决策，将有助于美国转向更便宜、更优越、更合理的医疗体系。
注，在美国，这个“中间商”主要包括以下几类：药房福利管理者（Pharmacy Benefit Managers, PBMs）；保险公司；咨询机构；其他类型的中间商，在美国的医疗体系中，还有许多其他中间商，如医疗账单处理公司、网络管理机构等，它职责是简化支付和流程管理。但事实上往往引入更多的成本和复杂性。
美国医疗体系中占据越来越大比例的中间商，正面临困境。公众对高昂的医疗费用和不透明的交易感到愤怒，而立法者也急于回应这些问题，尽管他们最近的努力并没有成功。但是中间商已经成为人们指责和改革的明确目标。
关注中间商在医疗体系中的作用是合理的。但将美国糟糕的医疗结果归咎于中间商，未能触及体系更深层次的缺陷：雇主提供的健康保险。
在美国医学的早期阶段，医疗服务是患者和医生之间简单的交易。治疗费用低廉但技术不够先进。到20世纪初，更昂贵且更有效的药物开始普及。现代健康保险行业于1920年代兴起，旨在保护患者免于支付高额费用。
健康保险与就业的奇特结合，始于第二次世界大战期间。为了控制通货膨胀，美国政府禁止企业通过加薪争夺稀缺的劳动力。企业找到了变通办法——提供健康福利，最终国会将雇主为医疗支付的费用免税化。
到1955年，拥有健康保险的人口比例增长了六倍。如今，超过一半的美国人通过雇主获得保险。
那么，雇主提供的健康保险问题在哪里？
首先，补贴设计不合理。
法律通过免除雇主支付的保费联邦所得税和工资税，给富人带来了过多的好处。例如，平均家庭保险每年保费为2.5万美元，如果家庭保险的年度保费是2.5万美元，那么对于收入处于37%税率的人来说，免税带来的节省是9250美元（2.5万美元的37%）。而对于收入在10%税率的人来说，同样的免税政策仅节省了2500美元（2.5万美元的10%）。
官方估算，这种税收减免88%的好处都流向了收入高于中位数的家庭，每年成本高达3000亿美元。这被称为联邦法律中最昂贵的税收优惠。
其次，消费者与价格的联系被隔断两层。
经济学家早已认识到，保险抬高了覆盖服务的成本，因为消费者减少了寻找最优惠价格的动力。而雇主的介入又增加了一层隔断：不仅工人被隔绝在价格之外，他们还无法选择最符合自己需求的保险计划。
理论上，雇主有能力替员工比价；实际上，他们用的是别人的钱，做出的选择未必理性。由于害怕改变现状，雇主往往在福利选择上趋同。
而政府报告发现，雇主并不是员工被放弃工资的最明智管理者（注，员工获得的健康保险福利实际上是员工工资的一部分，只是这部分工资被以非货币形式（健康保险福利）提供了。因此，这些福利可以看作是员工“放弃的工资”，因为本来可以直接以工资形式发放给员工）。
许多企业在福利选择上感到困惑，以至于需要聘请顾问和其他中间商来协助。
最后，在没有一个单一政府支付方的情况下，也需要第三方来聚合谈判能力。例如，药房福利管理者代表保险计划提供方谈判药品折扣，这只是其中一个案例。市场上还有数十种其他中间商，其中保险公司是最主要的。
没有任何一个中间商能够拥有与政府买方相当的谈判杠杆，每个中间商都增加了令人困惑的成本和复杂性，从而导致需要更多的中间商。
改善这一体系是几乎每位美国政客的公开目标。然而，用不那么具有破坏性的方式取代雇主税收豁免，比如一个可以用于抵消个人保险计划费用的固定税收抵免，长期以来在政治上充满争议。
但这种情况可能正在改变，因为《平价医疗法案》（Affordable Care Act），让更多的美国人习惯于为自己选择医疗保险计划。
对于政策制定者来说，关键是从小处着手。
例如，逐步取消对最富有者的税收豁免是一种方式。扩大对税收优惠账户的使用范围，以及通过直接节省奖励选择低成本服务的受益人，也会有所帮助。目标应当是缩小消费者与他们支出之间的差距。
美国人已经习惯了雇主提供的健康保险。但这种模式是导致医疗体系成本高昂和复杂性的一个重要因素。立法者越早接受这个事实，美国就越早能够转向一种更便宜、更优越、更合理的体系。
